Блокада синусового узла

Прогноз при синусовой брадикардии обычно хороший, но если она является интенсивной, в частности у пожилых людей, то следует предположить синдром слабости синусового узла (СССУ). Имплантация кардиостимулятора снижает частоту рецидивирующих симптомов, но не увеличивает продолжительность жизни. Синусовые аритмии у детей, хотя и значительные, не связаны с плохим прогнозом. Около 20% случаев внезапной смерти в амбулаторных условиях наступаюг в результате гипоактивного ритма, чаще всего вызванного снижением синусового автоматизма или СА блокадой, а не АВ блокадой.
В этом случае блокада возникает в области, расположенной между синусовым узлом и предсердиями, а АВ взаимосвязь остается неизменной (R—QRS).

Если имеет место блокада I степени, она не может быть выявлена с помощью обычной ЭКГ.
Если существует блокада II степени, фиксированного 2: 1 типа, то частота желудочковых сокращений в 2 раза меньше частоты синусового ритма, а если она не регистрируется на ЭКГ, то она может существовать в виде брадикардии, вызванной депрессией СА узла. При физической нагрузке она или немного увеличивается (если ранее она была 80/2 = 40 в 1 мин, а затем она возрастает до 100/2 = 50 в 1 мин), или, если блокада 2: 1 исчезает, частота сердечных сокращений сразу же возрастает более чем в 2 раза (например, 80/2 = 40 в 1 мин — до 100/1 в 1 мин — после). Спорадическая блокада 2:1 создает паузу, в 2 раза превышающую основной ритм.

Синоатриальная блокада типа Венкебаха может также наблюдаться, и если она является блокадой типа 3:2, то вызывает парные комплексы, которые трудно отличить от предсердной бигеминии с экстрасистолами, возникающими вблизи синусового узла с зубцом Р’, почти равным синусовому зубцу Р. При предсердной бигеминии интервал R—R основного ритма приблизительно равен длинному интервалу R—R спаренного ритма, а при синоатриальиой блокаде типа 3:2 интервал R—R основного ритма приблизительно равен короткому интервалу R—R спаренного ритма.

Если имеет место синоатриальная блокада III степени, то деполяризация предсердий отсутствует, а электрическое состояние предсердий зависит от выскакивающих ритмов.

Синоатриальная (верхняя предсердная) блокада без внутриузловой блокады возникает там, где имеет место интранодальная проводимость по проводящей системе, но синоатриальная проводимость по миокарду предсердий замедляется. Комплекс QRS возникает в тот момент, что и в норме, но зубец Р запаздывает и обычно приводит к короткому интервалу Р—R. Это интересно, поскольку в некоторых случаях короткий интервал Р—R возникает не в результате возбуждения желудочков, а в результате блокады СА проведения. Это нарушение, которое может быть перемежающимся, возникаег очень редко. Его наблюдали при некоторых вариантах инфаркта миокарда и при клапанных пороках со значительным поражением предсердий.

При гиперкалиемии синоатриальная передача на желудочки может быть нормальной с замедленной активацией желудочков (короткий интервал P—R) или даже с зубцом Р, скрытым комплексом QRS или регистрироваться после него (синовентрикулярная проводимость). Это явление объясняет одну из причин синусового ритма при отсутствии зубца Р (другой причиной является фиброз предсердия, который мешает регистрации зубца Р на поверхностной ЭКГ, хотя он и существует).

Прогноз при СА блокаде хуже, чем при синусовой брадикардии, вследствие снижения автоматизма, обычно не возникающего или возникающего как побочное действие того или иного лекарственного препарата. Он составляет часть синдрома синусового узла и часто требует имплантации кардиостимулятора.

Показания к ЭКС при блокадах и дисфункции синусового узла

Раздел 2. Показания к электрокардиостимуляции при бифасцикулярных и трифасцикулярных блокадах

1. Интермиттирующая полная АВ-блокада – независимо от симптоматики.
2. АВ-блокада II степени типа 2 – независимо от симптоматики.
3. Альтернирующая блокада ножек пучка Гиса – независимо от симптоматики.

1. Синкопы при отсутствии прямых указаний на их возникновение вследствие АВ-блокады, когда другие причины, особенно желудочковая тахикардия (ЖТ), были исключены.
2.Случайно выявленное при электрофизиологическом исследовании значительное удлинение интервала HV (более 100 мс) у «бессимптомных» пациентов.
3. Случайно выявленная при электрофизиологическом исследовании индуцированная стимуляцией блокада ниже пучка Гиса.

1. Нейромускулярные заболевания с любой степенью блокады ножек независимо от наличия симптомов (так как прогрессирование нарушения АВ-проведения может быть непредсказуемым).

1. Блокада ножек без АВ-блокады или симптомов.
2. Блокада ножек с АВ-блокадой I степени без симптоматики.

Раздел 3. Показания к электрокардиостимуляции при АВ-блокадах на фоне острого инфаркта миокарда (ОИМ)

1. Стойкая и симптомная АВ-блокада II или III степени.
2. Стойкая АВ-блокада II степени на уровне пучка Гиса с билатеральной блокадой ножек или АВ-блокада III степени на уровне или ниже пучка Гиса после ОИМ.
3. Транзиторная (преходящая) далеко зашедшая (II или III степени) АВ-блокада на уровне АВ-узла в сочетании с блокадой ножки пучка Гиса. Если место блока неясно, может потребоваться электрофизиологическое исследование.

1. Стойкая бессимптомная АВ-блокада II или III степени на уровне АВ-узла.

1. Транзиторная АВ-блокада при отсутствии нарушения внутрижелудочкового проведения.
2. Транзиторная АВ-блокада в сочетании с изолированной блокадой передней ветви левой ножки пучка Гиса.
3. Приобретенная блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса при отсутствии АВ-блокады.
4. Стойкая АВ-блокада I степени в сочетании с ранее зарегистрированной или с не установленной длительности блокадой ножек пучка Гиса.

Раздел 4. Электрокардиостимуляция при дисфункции синусового узла (СУ)

1. Дисфункция синусового узла с документированной симптомной брадикардией, включая частые синусовые паузы, являющиеся причиной симптоматики, в т. ч. у больных с ятрогенной брадикардией вследствие длительного приема препаратов такого типа и такой дозы, для которых нет приемлемой альтернативы.
2. Симптомная хронотропная некомпетентность.

1. Дисфункция синусового узла, наблюдающаяся спонтанно или как результат необходимой лекарственной терапии, с ЧСС менее 40 уд/минуту, когда связь между значительной выраженностью симптоматики, характерной для брадикардии, и действительным ее наличием не документирована.
2. Синкопы необъяснимого происхождения, когда обнаружены спонтанные или провоцирующиеся при электрофизиологическом исследовании выраженные нарушения функции синусового узла.

1. У пациентов с минимальной выраженностью симптоматики при хронической ЧСС менее 40 уд/мин в дневное время.

1. Дисфункция синусового узла у «бессимптомных» пациентов, включая тех, у кого выраженная синусовая брадикардия (ЧСС менее 40 уд/мин) является следствием долговременной лекарственной терапии.
2. Дисфункция синусового узла у пациентов с симптомами, предположительно за счет брадикардии, когда четко документировано отсутствие связи симптоматики с медленным ритмом.
3. Дисфункция синусового узла у пациентов с симптомной брадикардией за счет медикаментозной терапии, отмена которой не окажет существенного влияния на состояние пациента.

=================
Вы читаете тему:
Показания к имплантации электрокардиостимуляторов и кардиовертеров-дефибрилляторов

Корнелюк И. В. РНПЦ «Кардиология».
Опубликовано: “Медицинская панорама” № 3, март 2004.

Выделяют две основные группы факторов, которые способны стать причиной дисфункции синусового узла.

К первой группе факторов относятся заболевания и состояния, вызывающие структурные изменения клеток синусового узла и (или) изменения окружающего узел сократительного миокарда предсердий. Данные органические поражения определяются как внутренние этиологические факторы, вызывающие синдром слабости синусового узла.

Ко второй группе факторов относят внешние факторы, приводящие к нарушению функции синусового узла при отсутствии каких-либо морфологических изменений.

В ряде случаев наблюдается комбинация внутренних и внешних факторов.

  • Идиопатические дегенеративные и инфильтративные заболевания.

Изолированный склеродегенеративный фиброз синусового узла и синоатриальной зоны является наиболее распространенной органической причиной СССУ.

С возрастом миокард, окружающий СА-узел постепенно замещается фиброзной тканью. При прогрессировании фиброза автоматизм и синоатриальная проводимость снижаются. Предполагается, что по крайней мере у части пациентов состояние генетически детерминировано.

Фиброз синусового узла может быть также проявлением старческого амилоидоза, саркоидоза, склеродермического сердца, третичного сифилиса, злокачественных опухолей сердца.

Ишемическая болезнь сердца.

К развитию синдрома слабости синусового узла может приводить как хроническая ИБС, так и острый инфаркт миокарда.

Дисфункция синусового узла при ИБС связана с атеросклерозом артерии синусового узла (ветвь правой коронарной или огибающей артерии), собственно правой коронарной артерии.

Синдром слабости синусового узла может развиваться остро при тромбозе питающих его артерий, поэтому острый инфаркт миокарда нижней или боковой локализации иногда осложняется выраженной брадикардией или прекращением активности синусного узла. Эти аритмии, как правило, носят временный характер. СССУ транзиторного характера развивается в 5-10% случаев острых инфарктов миокарда.

СССУ может развиваться при дифтеритическом, тиреотоксическом или аутоиммунном (ревматизм, инфекционный эндокардит) поражении сердца. Особенно характерно развитие синдрома слабости синусового узлав при сочетании кардиомиопатии с сопутствующим перикардитом.

Во многих случаях нарушения проводимости обратимы и исчезают по мере стихания активности процесса.

При постмиокардитическом кардиосклерозе иногда развивается стойкое, обычно многоуровневое поражение проводящей системы сердца.

Развиваются при амилоидозе, гемохроматозе, опухолевых заболеваниях.

Развиваются при системной красной волчанке, системной склеродермии и других системных заболеваниях.

Могут наблюдаться при мышечных дистрофиях, атаксии Фридрейха и ряде других заболеваний.

  • Лекарственные препараты снижающие функцию синусного узла.

К лекарственным препаратам относят:

  • Бета-блокаторы, не относящиеся к дигидропиридинам блокаторы кальциевых каналов (верапамил и дилтиазем).
  • Сердечные гликозиды (дигоксин).
  • Симпатолитические антигипертензивные препараты (клонидин, метилдопа, резерпин).
  • Мембраноактивные антиаритмические препараты III , 1С и IA классов (в по¬рядке убывающей значимости – хинидин, амиодарон, соталол, аллапинин, дизопирамид, бретилиум и др.).
  • Менее часто снижают функцию синусного узла: циметидин, фенитоин, амитриптилин, литий и фенотиазин.

Развитие блокад на фоне использования средних доз лекарственных препаратов должно настораживать в отношении исходных нарушений проводимости.

Нередко угнетающее действие антиаритмиков, назначенных при тахиаритмии, на проводимость проявляется лишь после восстановления синусового ритма и также требует исключения СССУ.

Вегетативная дисфункция синусного узла (ВДСУ).

Вегетативная дисфункция синусного узла может быть связана со чрезмерной активацией блуждающего нерва (как внезапной рефлекторной, так и длительно существующей), что приводит к урежению синусового ритма и удлинению рефрактерного периода синусного узла.

Повышение тонуса блуждающего нерва может быть физиологическим — во время сна, при мочеиспускании, дефекации, кашле, глотании, тошноте и рвоте, пробе Вальсальвы.

Патологическое повышение тонуса блуждающего нерва наблюдается при заболеваниях глотки, органов пищеварительного тракта, мочеполовой системы, обильно иннервированных блуждающим нервом, или при повышении чувствительности к его стимуляции, как, например, при синдроме каротидного синуса и ваговагальных обмороках.

Вегетативная дисфункция синусного узла чаще встречается у лиц молодого возраста и подростков, нередко с синдромом мезенхиальной дисплазии, при наличии значительной невротизации.

Стойкая синусовая брадикардия может наблюдаться у хорошо тренированных атлетов в результате выраженного преобладания вагусного тонуса; при этом она не является проявлением СССУ (сохраняется адекватный прирост ЧСС на нагрузку). В то же время, у спортсменов могут развиваться истинные нарушения проводимости в сочетании с различными нарушениями ритма.

Тонус блуждающего нерва повышается также при гиперкалиемии, повышении внутричерепного давления, гипотермии, сепсисе.

Синусовый узел представляет собой комплекс пейсмекерных клеток; основная его функция – это функция автоматизма.

Для реализации функции автоматизма требуется, чтобы импульсы вырабатываемые в синусовом узле проводились на предсердия, т.е. необходимо нормальное синоаурикулярное (СА) проведение.

Поскольку синусовому узлу приходится функционировать в условиях различных потребностей организма, то для обеспечения адекватной ЧСС используются различные механизмы: от изменения соотношения симпатических и парасимпатических влияний до смены источника автоматизма внутри самого синусового узла.

По современным представлениям в синусовом узле имеются центры автоматизма, ответственные за ритмовождение с разными частотами формирования импульсов, поэтому (при несколько упрощенном рассмотрении) одни центры отвечают за формирование минимальной, а другие – максимальной ЧСС.

В определенных физиологических и патологических условиях, например при возбуждении блуждающего нерва и волокон симпатической части вегетативной нервной системы, нарушениях электролитного обмена, становиться водителями ритма сердца способны группы клеток, выполняющие функцию водителя ритма-дублера с менее выраженной способностью к автоматизму, что может сопровождаться незначительными изменениями формы зубцов Р.

Благоприятные условия для возникновения дисфункции синусового узла создает также крайне низкая скорость распространения импульсов по составляющим его клеткам (2—5 см/с). При этом любое относительно небольшое ухудшение проводимости, обусловленное дисфункцией вегетативной нервной системы или органическим поражением миокарда, может вызвать внутриузловую блокаду импульсов.

Ишемия вследствие стеноза артерии синусового узла или более проксимальных сегментов правой венечной артерии, воспаление, инфильтрация, а также некроз и кровоизлияние, развитие интерстициального фиброза и склероза (например при хирургической травме) приводят к замещению клеток синусового узла соединительной тканью.

В большом количестве случаев дистрофия специализированных и рабочих кардиомиоцитов в области синусового узла с образованием интерстициального фиброза и склероза носит характер идиопатической дистрофии.

При поражении центров автоматизма, ответственных за ритмовождение с минимальной ЧСС, развивается брадикардитическая форма синдрома слабости синусового узла. Если страдают центры автоматизма, осуществляющие ритмовождение с максимальной ЧСС, развивается хронотропная недостаточность, при которой отсутствует адекватный прирост ЧСС при нагрузках. На начальных стадиях развития СССУ эти формы могут протекать изолированно.Третья форма синдрома слабости синусового узла, связанная с функцией автоматизма, развивается тогда, когда страдает функция восстановления синусового узла. Эта функция синусового узла регламентирует время, через которое восстановится его автоматизм после устранения подавляющих влияний какой-либо тахиаритмии или иных факторов (например, при частой электрокардиостимуляции), запускающих механизм сверхчастого подавления (overdrive supression). При протекающей изолированно посттахикардитической форме синдрома слабости синусового узла могут отмечаться только продолжительные (более 2,5-3 секунд) паузы по окончании пароксизмов тахикардий или фибрилляции предсердий. У части пациентов органическое поражение синусового узла может начинаться с перинодальной зоны. Тогда первыми проявлениями СССУ у них будут нарушения синоатриального проведения. Для этой формы СССУ характерны паузы с двукратным (и более) увеличением интервала РР, обусловленные СА блокадой.

Таким образом, прогрессирование синдрома слабости синусового узла может начинаться с одной из четырех перечисленных форм, но, как правило, пациенты начинают обследование тогда, когда у них уже имеется какое-либо сочетание указанных электрофизиологических механизмов. Поэтому целесообразно выделять пятую, сочетанную форму СССУ, когда в его формировании участвуют два «первичных» электрофизиологических механизма. Это важно и с практической точки зрения, поскольку нередко при сочетании двух механизмов формирования СССУ один из них препятствует выявлению другого.

Наконец, выделение шестой, развернутой формы СССУ, в формировании которой участвуют три и более «первичных» электрофизиологических механизма, определяется необходимостью подчеркнуть тяжесть состояния этих пациентов. Она определяется не столько сочетанием отдельных ЭФ механизмов, сколько максимальной выраженностью каждого из них; кроме того, у них истощены компенсаторные механизмы.

Делаем выводы

Инфаркты и инсульты - причина почти 70% от всех смертей в мире. Семеро из десяти человек умирают из-за закупорки артерий сердца или мозга.

Особенно страшен тот факт, что масса людей вообще не подозревают, что у них гипертония. И они упускают возможность что-то исправить, просто обрекая себя на гибель.

Симптомы гипертонии:

  • Головная боль
  • Учащение сердцебиения
  • Черные точки перед глазами (мушки)
  • Апатия, раздражительность, сонливость
  • Нечеткое зрение
  • Потливость
  • Хроническая усталость
  • Отеки лица
  • Онемение и озноб пальцев
  • Скачки давления
Даже один из этих симптомов должен заставить задуматься. А если их два, то не сомневайтесь - у вас есть гипертония.

Как лечить гипертонию, когда существует большое кол-во лекарств, которые стоят огромных денег?

Большинство лекарств не принесут никакой пользы, а некоторые могут даже навредить! На данный момент, единственное лекарство, которое официально рекомендуется Минздравом для лечения гипертонии - это NORMIO .

До 26 февраля. Институт Кардиологии совместно с Министерством Здравоохранения проводят программу " без гипертонии". В рамках которой препарат NORMIO доступен БЕСПЛАТНО, всем жителям города и области!
    Комментарии
  1. Елена Петровна () Только что
    Спасибо Вам огромное! Полностью вылечила гипертонию с помощью NORMIO.
  2. Евгения Каримова () 2 недели назад
    Помогите!!1 Как избавиться от гипертонии? Может какие народные средства есть хорошие или что-нибудь из аптечных приобрести посоветуете???
  3. Дарья () 13 дней назад
    Ну не знаю, как по мне большинство препаратов - полная фигня, пустатая трата денег. Знали бы вы, сколько я уже перепробовала всего.. Нормально помог только NORMIO (кстати, по спец. программе почти бесплатно можно получить). Пила его 4 недели, уже после первой недели приема самочувствие улучшилось. С тех пор прошло уже 4 месяца, давление в норме, о гипертонии и не вспоминаю! Средство иногда снова пью 2-3 дня, просто для профилактики. А узнала про него вообще случайно, из этой статьи..

    P.S. Только вот я сама из города и у нас его в продаже не нашла, заказывала через интернет.
  4. Евгения Каримова () 13 дней назад
    Дарья, киньте ссылку на препарат!
    P.S. Я тоже из города ))
  5. Дарья () 13 дней назад
    Евгения Каримова, так там же в статье указана) Продублирую на всякий случай - Официальный сайт NORMIO.
  6. Иван (Чебоксары) 13 дней назад
    Это далеко не новость. Об этом препарате уже все знают. А кто не знает, тех, видимо давление не мучает.
  7. Соня (Ярославль) 12 дней назад
    А это не развод? Почему в Интернете продают?
  8. юлек36 (Тверь) 12 дней назад
    Соня, вы в какой стране живете? В интернете продают, потому-что магазины и аптеки ставят свою наценку зверскую. К тому-же оплата только после получения, то есть сначала получили и только потом заплатили. Да и в Интернете сейчас все продают - от одежды до телевизоров и мебели.
  9. Ответ Редакции (Москва) 11 дней назад
    Соня, здравствуйте. Средство от гипертонии NORMIO действительно не реализуется через аптечную сеть и розничные магазины во избежание завышенной цены. На сегодняшний день оригинальный препарат можно заказать только на специальном сайте. Будьте здоровы!
  10. Соня (Ярославль) 11 дней назад
    Извиняюсь, не заметила сначала информацию про наложенный платеж. Тогда все в порядке точно, если оплата при получении.
  11. александра (Иваново) 10 дней назад
    чтобы капли помогли? да ладно вам, люди, не дошла еще до этого промышленность
  12. Елена (Сыктывкар) 10 дней назад
    Случайно набрела на эту статью. И что я вижу!! Рекламируют наш NORMIO! Ну не в смысле мой, а в том плане, что я мужу его покупала. Он не знает, что я здесь пишу, но все-таки поделюсь. Это ж и моя радость, скорее даже полностью мое счастье! Короче, я вот тоже читала отзывы, смотрела как и что и заказала это средство. А то мой муж уже весь отчаялся, уже много лет было давление 180 на 110! Таблетки разные пил от этого у него с желудком проблемы были, а давление все равно было высокое. Решали чего дальше делать. А тут в общем начал NORMIO пить и теперь ура! Никаких проблем у него, давление в норме, всегда бодр и активен!
  13. Павел Солонченко (Нижний Новгород) 10 дней назад
    Подтверждаю, этот препарат действительно помогает! Вылечил свою гипертонию всего за 4 недели! До этого 4 года мучался от постоянного давления, головных болей и т.д. Спасибо большое!
  14. Юлия Л (Александров) 10 дней назад
    С трудом верится... но столько людей говорит что работает, должно работать. Я завтра начинаю!
  15. Оксана (Ульяновск) 8 дней назад
    Хочу постараться избавиться от гипертонии побыстрее, а главное как-нибудь попроще и безболезненно, посоветуйте что-нибудь.
  16. Дмитрий (врач Кардиолог) (Санкт-Петербург) 8 дней назад
    Валерия, лучший вариант - обратиться к врачу! Но если нет времени на поход в поликлинику, подойдет и NORMIO , который уже советовали выше. В последнее время многим его назначаю, результаты очень хорошие! Выздоравливайте.
  17. Оксана (Ульяновск) 8 дней назад
    Спасибо огромное за ответ, заказала!
  18. Наташа (Омск) 5 дней назад
    У мужа гипертония, бегаем по врачам вместе. Люблю его, жизнь отдам за него, но никак не могу облегчить его страдания. Ладно, теперь Вы со своей историей появились, для нас появилась надежда. А то уже все перепробовали.
  19. Валера () 5 дней назад
    Совсем недавно хотел снова обратиться к врачам, уже к хирургу решился пойти, кругленькую сумму приготовил, но сейчас мне это не нужно! 2 месяца – и я здоров, прикиньте. Так что, народ, не дурите, никакие таблетки не по-мо-гут! Только это природное средство, других способов я не знаю, да и не хочу знать уже

Оставьте первый комментарий

Оставить комментарий

Ваш электронный адрес не будет опубликован.


*